《伤寒论》太阴病证治层次探析
赖海标
一、太阴病概述
太阴病是《伤寒论》三阴病之一，“辨太阴病脉证并治”篇中仅有8条原文，述证简略，未明主方，读其文似易，得其要实难。现试从太阴病阳气多寡的视角，探讨太阴病的证治分类层次。
太阴脾的生理：
主运化，主升清
太阴脾的病理：
1.太阴表证：脉浮，四肢烦疼
2.太阴里证：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛
3.太阴转少阴：下利清谷，四肢厥冷，神疲脉微
二、太阴表证
素体脾阳不足，复感外邪，出现太阴中风，属太阴表证。
《伤寒论》条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病以脾阳虚为基础，虚人外感本不可发汗，但桂枝汤其本意在于补益中焦脾胃之气，鼓舞正气以驱邪气，故太阴病邪气在表仍可用桂枝汤发汗。《伤寒论》条：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”《素问·脉要精微论篇》有“长者气治”，脉体长提示正气逐渐恢复。因此寸口脉微主邪气已衰，尺部脉涩主里虚。本条提示太阴中风有自愈的机转。太阴中风与太阳伤寒均可出现肢体疼痛，其证候特点比较如下：太阴中风肢体疼痛特点：四肢烦疼。肢体肌肉酸楚隐痛，令人心烦。太阳伤寒肢体疼痛特点：头身骨节疼痛剧烈，范围较广。太阴中风肢体疼痛原因：肢体经脉失于气血濡养引起，为不荣则痛。太阳伤寒肢体疼痛原因：寒邪痹阻体表经脉引起，为不通则痛。三、太阴里证
《伤寒论》条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”自利益甚是太阴里证的主要表现。《伤寒论》关于下利的鉴别：桂枝人参汤证：表里俱寒葛根芩连汤证：表里俱热附子理中丸证：脾肾阳虚葛根汤证：太阳阳明合病*芩汤证：少阳阳明合病白头翁汤证：厥阴热化太过太阴下利和少阴下利比较：《伤寒论》条太阴虚寒下利临床特点：“自利不渴者，属太阴。”《伤寒论》条少阴虚寒下利临床特点：“自利而渴者，属少阴也。”少阴阳虚下利同样会出现下利益甚、腹满疼痛，同属虚性疼痛，也可出现虚寒上逆的恶心呕吐。辨别少阴下利还是太阴下利，仲景提出了用“渴”与“不渴”加以区分。少阴下利病变在少阴，病位在下焦，肾中阳气不能蒸腾气化膀胱所藏之津液，津液不能上承故出现口渴。若仅为中焦太阴脾寒，下焦肾阳可蒸腾津液上承，故口不渴。太阴里证的证治：病机：“以其藏有寒故也”（条）病位：“理中者，理中焦”（条）治则：“当温之”（条）方剂：“宜服四逆辈”（条）仲景在太阴病相关条文中未提及理中丸，而言“当温之，宜四逆辈”。《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“四逆辈者，指四逆、理中、附子汤而言也。”温补太阴阳气的基本方：甘草干姜汤理中丸：甘草干姜汤+人参白术（温补脾阳）四逆汤：甘草干姜汤+生附子（温补脾肾）四、太阴兼证
1.脾虚兼表：桂枝人参汤《伤寒论》条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病误下，致脾虚寒而兼表不解者，用人参汤（即理中丸）温里，加桂枝以和表。2.脾虚腹胀：厚朴生姜半夏甘草人参汤《伤寒论》66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”因发汗太过，致脾虚气滞腹胀满。本方健脾行滞，消补兼施。从运用剂量来看，厚朴、生姜、半夏的用量远大于人参、甘草，故消大于补。《伤寒论》腹胀满的鉴别：一是虚胀：特征为腹满时减、喜温喜按，得温得按则减轻，治用理中丸类方温中散寒。二是实胀：特征为“腹满不减，减不足言”，“按之痛”，治用承气汤类通泻里实。三是虚实夹杂：腹胀满一般表现为上午轻，下午重，傍晚尤重，胀满发作时不喜温按。在病机上以脾气虚弱为本，痰湿阻滞、气机不利为标，可用厚朴生姜半夏甘草人参汤行气补虚。3.脾络瘀滞：桂枝加芍药汤和桂枝加大*汤《伤寒论》条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大*汤主之”。太阳病误用下法致邪陷太阴，脾伤气滞络瘀，治当温中散寒，泻实导滞。轻者通阳和络，用桂枝加芍药汤；重者通阳泻实，用桂枝加大*汤。《伤寒论》条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大*、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”强调脾胃虚寒者，苦寒之药宜少用。4.中虚饮逆：旋覆代赭汤《伤寒论》条：“伤寒发汗若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”吐下伤中，脾胃失和，饮气上逆，兼有土虚木乘，肝胃气逆，故以旋复花代赭石下气消痰，重用生姜配伍半夏以和胃化饮消痞，人参、甘草、大枣补益脾胃。5.脾虚饮逆：苓桂术甘汤《伤寒论》67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”吐下损伤脾阳，脾虚水液不能正常输布，停而为饮，水气上冲，治以苓桂术甘汤温阳健脾，利水降冲。6.上热下寒《伤寒论》80条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”大下之后，上焦留热，中焦虚寒。??《伤寒论》条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐者，干姜*芩*连人参汤主之。”医复吐下，胃热脾寒，寒热格拒。???《伤寒论》条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻*升麻汤主之。”伤寒大下后，上焦肺热，脾肾虚寒。7.心脾两虚：小建中汤《伤寒论》条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”证属虚人伤寒，心中悸而烦，治当建其中，养脾胃，补气血。气血得复，不仅悸烦可止，外感表邪亦能解除。8.寒湿发*：茵陈术附汤、茵陈五苓散《伤寒论》条：“伤寒发汗已，身目为*，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”发汗太过，损伤脾阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄，致身目俱*（色*晦暗）。论中未提主治方剂，从“于寒湿中求之”可知，治疗应温中散寒除湿。小便利者，可用茵陈术附汤；小便不利者，可用茵陈五苓散。9.霍乱：理中丸《伤寒论》条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”五、太阴病小结
太阴病证层次，随着阳气逐渐亏虚，病位从表到里，病证从轻到重，可出现兼证，严重者可转为少阴病。
1.太阴表证：脉浮，四肢烦疼（尚无下利）2.太阴里证：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛（下利不渴）3.少阴阳虚：下利清谷，欲寐脉微，手足厥冷（下利而渴）4.太阴病可出现腹胀、发*、饮逆等兼证温馨提示：本