本案为谦川中医余翥医生主诊，因病情疑难，在谦川内训会上向谦川首席学术官许家栋院长请教。许院长远程指导该病的诊治思路，众弟子参与讨论，患者终获良效。此案体现了经典经方森严的法度和精细的辨证过程，经余医生同意，在本专栏分享此案，以飨同道。
文
余翥
病案
程某某男79岁，.9.15就诊：
主诉
四肢浮肿1月余，二便不利1年余
现病史
患者于今年8月脑梗后出现四肢浮肿，1年前曾出现二便不利，服小建中汤症状有所好转，近期大便难解，排尿困难，淋漓不尽，排尿后恶寒。
平素恶寒，活动有汗，不活动则汗不多。头不疼，颈部曾有僵硬感，现已缓解。胸闷，弯腰时腰疼。偶有脚麻抽筋。无鼻塞。
口不苦，口臭，无口疮，咽喉不疼，有痰可吐出，痰不多，饮水少，胃口差，食冷不适，稍恶心，大便干结量少，虽有便意但排解困难，大便每日一行，有痔疮，现无无大便带血，小便频，淋漓难解，小便不灼热，无尿痛。
睡眠差。
查体
脉：右浮，左浮缓稍弦。
舌苔*白腻。下睑淡白，腹满，上腹部按疼，下肢甲错，浮肿明显，手温，手足肿，头皮按痕。
基础病机
表束表寒伤营
太阴血少胃虚淡饮轻证水气
阳明里热里燥里结外燥
方药
大续命汤半量7付
麻*18石膏12桂心6甘草3川芎3干姜3*芩3当归3杏仁6
反馈
服用三天后反馈，手脚肿有减，大便困难依旧。
许师开示
基础病机：
表束表寒伤营
太阴血少里虚水饮
阳明里热里燥里结外燥
水火夹杂
患者以里为所急所苦，大便困难，小便淋漓，同时伴有表上的水邪不解溢饮在表。这是水证与火证夹杂的。在里是火证，在表上是水证，所以会出现四肢的水肿、溢饮，而在里出现大便燥结，燥、满、（大便）难；并且除了大便难在里小便也不利，里面除了有火证还夹杂水证。
疑难病的共同特点
这是常见疑难病病机的一个点：它的虚实、或者它的寒热、或者它的水火、或者它的阴阳，夹杂在某个位置：或在表上夹杂，或在里夹杂。你处理哪个点，都会影响到另一个点，这种情况其实也是经方最常见的配伍关系。
辨水证和火证的形成与转归
患者首先是因为火热内结导致人体的津液被灼伤，引起不能濡养肠道就会大便燥结，不能濡养肌肤就会出现抽筋或者肌肤甲错。因为这个患者，里边本来夹杂有淡饮层面，当水饮伴有表不解，或者水饮被火热熏蒸到表位，就会出现肌肤甲错并有水肿这个临床症状。
辨胃气
这个患者大便燥结，它的胃津是不能敷布的，若是小便不利水肿的时候，它的胃气是不能推动和温化的，那么这个患者是不是既有胃津虚又有胃气虚？所以会出现大小便都困难。
辨六病
这就有我们临床常见的厥阴病。大部分的厥阴病就存在寒热或者虚实或者水火夹杂。很多疾病临床症候群复杂，表里难解，都会归类为厥阴的问题，就是因为人体阴阳是可以由此及彼，阳损及阴、阴损及阳的。这是从大的阴阳观念去解释。
复习知识点
胃气和胃津可相互影响
从经方的角度解释，胃气和胃津是这样的，当胃津亏虚到一定程度，它的胃气往往是不足的；胃气亏虚到某个程度，它的胃津也是不足的。比如说阳明病是火证，它是胃津虚，那么胃津虚到一定程度，不但有火了，还伴有废水的出现。
1.从火证的角度理解胃津和胃气的关系
比如麦门冬汤，7升麦冬是明显地滋养胃津的，但是它需要去配伍半夏这样的药，因为当胃津虚到某个层面后，胃气就会出现牵制，它就不能去制化浊气浊水等，会出现除了火逆之外的废水的表现，或者气逆的表现，就需要麦冬配伍半夏，除胃津亏虚后产生的浊气或者浊水。
还有一个方子，竹叶石膏汤也是这样子，它也是胃津亏虚以后，慢慢的胃气也受到损伤，所以说它也是麦冬配半夏。
2.从小柴胡汤解释胃津和胃气的关系
我们再从小柴胡汤来跟大家解释胃津和胃气的关系。小柴胡汤这个方子里面有完整的生姜甘草汤基础方干，这是治疗胃气亏虚的，所以生姜配上大枣配上甘草是可以养气可以温化可以让人的胃气得以宣发温煦。那么当胃气亏虚时间长或者到了某个程度，胃津也会受到牵制，所以小柴胡汤不但可以有呕吐，可以有肠鸣，可以有腹满，还可以出现咽干、咽燥，口苦心烦，这是津液不能濡养了，那么它就是以胃气虚为主，出现了轻微的胃津亏虚。和这个麦门冬汤、竹叶石膏汤这样的以胃津亏虚为主而出现了轻微的胃气虚，正好是相反的。这两点也是临床中常用的辨证点。这是对胃的层面的理解。这个非常重要。
回到病案
那我们来看这个患者，他水病和火病都占有主要矛盾，所以说既有水证又有火证，既有大便难解又有小便不利，这种时候它是以里病为所急所苦，那么首先要考虑胃的问题，正好我们讲小柴胡、竹叶石膏汤、麦门冬汤这样以胃气亏虚伤到胃津、胃津亏虚伤到胃气的知识点切入就好理解了。
大续命汤为何只缓解部分症状？
大续命汤吃了以后，为什么表上水饮去一部分，但是里证没解呢，就是因为大续命汤太偏表了。当然它是可以轻微兼顾里热的，但是光“兼顾”是不够的；且这种火证小便不是这么利的。
如何治该患者火证中的水证？
怎么利呢？我们选择柴胡加芒硝汤。这个患者是腹满口臭，大便燥结，火热内结非常明显，那么在这个基础上出现小便不利，我们就一定要重视，从火证中去选用一种利小便的药。火药中的水药，咸寒的芒硝是堪当大任的，比如木防己去石膏加茯苓芒硝汤，比如说己椒苈*加芒硝丸，还有比如桃核承气汤，这样的方子都是既可以除热散结又可以利小便
复习知识点
咸药治水
芒硝是消水的药，但是它主要是治火的，再就是当火热内结、水饮夹杂，那么形成结的时候，特别是腹满腹硬腹胀，单纯利小便，它的结除不了，必须用软坚的药，必须用咸的药，所以说，即使有时候不适合用芒硝，经方除饮，治疗顽固性水饮，也是用咸药。
比如说牡蛎泽泻散，牡蛎、海藻、泽泻为主这些咸药（蜀漆不是咸药，它是辛苦寒的），来除水结。比如茯苓戎盐汤，为什么用戎盐？当水结在内，单纯利小便不能除结，必须加咸药。
就像这个患者，他是小便不利，但是他的结证更重，单纯渗利小便不可能除里结，那么它的里结是所急所苦。那么咸味的用药正好是既可以软坚散结除结，又可以去清热，又可以渗利小便，可以非常好地解决这种病机。
继续回到病案
火证夹虚
还有，这个患者小便后恶寒，是人体的津液丢失了就会出现怕冷，证明这个患者是除了火证，还有阴症、虚症、水症的夹杂，柴胡加芒硝汤里有生姜甘草汤，正好可以对治这种津液不足而有表证、有水证的层面。
有效不等于治愈
比如说这个患者，如果我们用一派苦寒、咸寒药去攻下，但是没有照顾到津液丢失后不能去温煦和防御的时候，那么处方就不是最有效的，那么往往从一个点上又偏到另一个点上去，患者有可能是大便稀溏的，这种情况，就是为什么我们选择一个柴胡剂加一个芒硝的道理所在。
运用病传观前瞻性处方
患者后续备用前胡牡丹汤（前胡12*芩12大*18白芍18枳壳18玄参12天花粉12生甘草12茯苓18射干12旋复花12丹皮12桃仁12）。
前胡牡丹汤既有大*清热除结，又有茯苓利小便，并且这里面有咸药旋复花的，旋复花可以除水，同时还有咸的作用，有助于除结。里边还有前胡法，可以温卫气，有助于患者表寒和废水的解除，前胡是除水的。
自由提问
这个患者表上溢饮这么明显，当如何处理对治？
如果是用*芪竹叶*芩汤如何？
*芪竹叶*芩汤
生地*48竹叶48小麦*芪18*芩18
前胡18大*18栝楼根24芍药12川木通12
升麻12茯苓12甘草12知母12人参6当归6
药后反馈
.9.22复诊
服用大续命汤后，四肢水肿消除，二便情况同前，大便难解，排尿后稍恶寒。
这就是许师所言，有效不等于治愈。
怕冷，汗少，无头晕头痛，颈部无不适，大腿有点抽筋，下肢脚趾按压疼痛。
无口疮，胃口差，稍恶心，无胸闷。有痰不多，偶尔吐痰。睡眠好。手凉。
方药：柴胡加芒硝汤7付
.9.30复诊
水肿已消，大便好转，每日两行，成条，小便可，量多，无尿频。
患者诉左膝痛，眠差。不怕冷，汗不多，头有点闷，颈椎有点疼，腰不疼。无抽筋。
口稍苦，胃口差，稍反胃，时有痰，无胸闷，无腹痛。
方药：
柴胡加芒硝汤7付
前胡牡丹汤7付
医生介绍
这
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台
编辑
生姜
审校
刘畅
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