暑溫伏暑论 [复制链接]

暑溫伏暑三十六、暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之；入厥陰麻痹者，連梅湯主之；心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯。腎主五液而惡燥，暑先入心，助心火獨亢於上，腎液不供，故消渴也。再心與腎均為少陰，主火，暑為火邪，以火從火，二火相搏，水難為濟，不消渴得乎！以黃連瀉壯火，使不爍津，以烏梅之酸以生津，合黃連酸苦為陰；以色黑沉降之阿膠救腎水，麥冬、生地合烏梅酸甘化陰，庶消渴可止也。肝主筋而受液於腎，熱邪傷陰，筋經無所秉受，故麻痹也。再包絡與肝均為厥陰，主風木，暑先入心，包絡代受，風火相搏，不麻痹得乎！以黃連瀉克水之火，以烏梅得木氣之先，補肝之正，阿膠増液而熄肝風，冬、地補水以柔木，庶麻痹可止也。心熱煩躁神迷甚，先與紫雪丹者，開暑邪之出路，俾梅、連有入路也。

連梅湯方（酸甘化陰酸苦泄熱法）雲連二錢烏梅（去核）三錢麥冬（連心）三錢生地三錢阿膠二錢水五杯，煮取二杯，分二次服。脈虛大而芤者，加人參。〔講解〕前已述及，“暑溫”，即暑之偏熱者，“伏暑”即暑病之過時而發者，外感暑邪，如同其他溫病一樣，均以三焦敘其傳變及按之上中下三焦辨證論治，因此外感暑邪不論是即發還是過時而發，只要發病以後遷延至後期者，均可列入下焦，按下焦溫病進行辨證論治。本節共六條，主要論述下焦暑溫的診斷與治療方法。下焦溫病之屬於溫熱類病者，其治療重點是養陰、救陰，兼以祛邪，下焦暑溫，自不例外。因此，前述下焦溫病的治療方法，在治療下焦暑溫時，亦可區別選用。連梅湯為補陰扶正兼以祛邪方，方用麥冬、生地、阿膠為下焦溫熱病中常用補陰藥物，烏梅為生津止渴藥物，黃連為清熱燥濕祛邪藥物，其組方之義與前述諸方大致相同，所不同者，下焦溫病一般重在育陰潛陽，兼以祛邪的藥物多屬甘寒或鹹寒，而本方兼以祛邪的藥物則是苦寒清火燥濕的黃連，這是因為“暑必挾濕”。“暑溫”雖屬暑之偏於熱者，但是總是兼有濕邪，所以須合用黃連以清火燥濕。連梅湯的適應證，本條提出了三種情況，其一是“消渴”；其二是“麻痹”；其三是“煩躁”、“神迷”，即出現精神神志症狀。這三種情況均與真陰枯竭，津液不足有關。而真陰枯竭，津液不足發生的原因，在下焦溫病中又常系由於“熱邪深入”或“熱邪久羈”所引起。連梅湯中黃連可以清除深入的熱邪，這就是原注所謂的“黃連瀉壯火，使不爍津"，烏梅可以生津液，麥冬、阿膠、生地可以救陰。所以可以用於治療下焦暑溫中之消渴、麻痹、煩躁、神迷等症狀。不過，前已述及，下焦溫病治療原則，邪多虛少者，仍應首先祛邪，然後補虛。煩躁神迷等症，屬於邪甚的急重表現，根據上述原則，仍應首先祛邪，所以原文明確指出：“心熱煩躁神迷甚者，先與紫雪丹，再與連梅湯”。此用藥原則與前述“少陰溫病，真陰歇竭，壯火複熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之”。“痙厥神昏，舌短、煩躁、手少陰證未罷者，先與牛黃紫雪輩，開竅搜邪，再與複脈湯存陰，三甲潛陽，臨證細參，勿致倒亂”等條文之意，基本相同。也是下焦溫病治療原則在下焦溫病各類疾病中的具體運用。

三十七、暑邪深入厥陰，舌灰，消渴，心下板實、嘔惡吐蚘，濕熱，下利血水，甚至聲音不出，上下格拒者，椒梅湯主之。此土敗木乘，正虛邪熾，最危之候，故以酸苦泄熱，輔正驅邪立法，據理制方，冀其轉關耳。椒梅湯方（酸苦複辛甘法，即仲景烏梅圓法也，方義已見中焦篇）黃連二錢黃芩二錢幹薑二錢白芍（生）三錢川椒（炒黑）三錢烏梅（去核）三錢人參二錢枳實一錢五分半夏二錢水八杯，煮取三杯，分三次服。〔講解〕前條連梅湯是講養陰扶正兼以祛邪，本條椒梅湯是講益氣溫中，酸苦泄熱，輔正驅邪，寒熱並用。暑邪深入，可以傷陰，也可以傷陽，傷陰則陰虛內熱者用連梅湯已如前述，傷陽則寒熱錯雜者則可用本方。方中人參、幹薑。川椒溫陽益氣，白芍養陰，黃芩、黃連清熱瀉火，枳實、半夏寬胸理氣，祛痰降逆，輔正驅邪，寒熱平調。所以暑邪深入下焦，臨床上出現舌灰，消渴，心下板實，嘔惡吐蚘者，下利者，可以使用本方。本方由《傷寒論》中烏梅丸方變化而來，較烏梅丸方少細辛、桂枝、附子、黃柏、當歸，加黃芩、白芍、枳實、半夏。所以然者，此系下焦暑溫，與傷寒病至厥陰畢竟有所不同，所以本方在溫中方面，與烏梅丸相近而偏柔。暑必挾濕，吳氏在下條注中明確指出，不兼濕不得名暑溫。因此本方較烏梅丸又多半夏、枳實等，理氣、降逆、祛痰、燥濕之品。所以後人謂：“此方由烏梅丸化裁，較之連梅，有剛柔之分”。椒梅湯方後原注謂：“酸苦複辛甘法，即仲景烏梅丸法也。方義已見中焦篇”。查本書中焦篇並無本方，亦無烏梅丸方，本書烏梅丸方見下焦篇七十二條，亦無方論，吳氏在方後注中謂：“此烏梅丸本方也，獨無論者，以前賢名注林立，茲不再贅，分量制法，悉載《傷寒論》中。”可見吳氏在本書中並未討論本方。前文“方義已見中焦篇”一語，疑系刻誤。〔臨證意義〕臨床運用舉例：椒梅湯治療乙腦案：高XX，男，7歲，住某醫院已三日，診斷為流行性乙型腦炎。病程與治療：會診時，患兒高燒煩躁。腹滿下利，嘔，苔黃少津，舌質淡紅，唇幹，予水則拒，爪甲青，面赤，日夜不安睡，不食，狂叫不寧，脈沉數弦急，曾服寒涼大劑及至寶、牛黃、犀、羚而病勢不減，乃熱邪內陷陰中，太陰寒化，厥陰蛔動之象，予以椒梅湯去黃芩、半夏。處方：臺黨參二錢黃連一錢五分白芍二錢烏梅二錢川椒二十粒炮幹薑一錢炒枳實八分濃煎溫服。一劑熱退，睡安躁減，再劑利止，脹消煩除。並下蟈蟲一條，續以溫脾和胃調理而愈。（《蒲輔周醫案》）三十八、暑邪誤治，胃口傷殘，延及中下，氣塞填胸，燥亂口渴，邪結內踞，清濁交混者、來複丹主之。此正氣誤傷於藥，邪氣得以竊據於中，固結而不可解，攻補難施之危證，勉立旋轉清濁一法耳。來複丹方（酸溫法）太陰元精石一兩舶上硫黃一兩硝石一兩（同硫黃為末，微火炒結砂子大）橘紅二錢青皮（去白）二錢五靈脂二錢（澄去砂，炒令煙盡）〔方論〕晉三王氏雲：易言一陽來複於下，在人則為少陽生氣所出之髒。病上盛下虛，則陽氣去，生氣竭，此丹能複陽於下，故曰來複。元精石乃鹽鹵至陰之精，硫黃乃純陽石火之精，寒熱相配，陰陽互濟，有扶危拯逆之功；硝石化硫為水，亦可佐元、硫以降逆；靈脂引經入肝最速，能引石性內走厥陰，外達少陽，以交陰陽之樞紐；使以橘紅、青皮者、納氣必先利氣，用以為肝膽之嚮導也。〔講解〕此條是講外感暑邪後，因誤治遂使邪氣固結中、下焦而出現危證的治療。外感暑邪，由於誤治，病邪深入中、下焦，出現了邪氣固結，正氣欲脫的險證，此時，溫陽則邪熱仍在，攻邪則正氣欲脫，這就是原注中所謂的：“此正氣誤傷於藥，邪氣得以竊據於中，固結而不可解，攻補難施之危證”。此種情況只有以溫下奪邪一法，峻攻其邪，邪去則正氣自然恢復。“來複丹”中主要藥物元精石，又名玄精石，系鹽鹵漏滲入土，年久結石，味鹹寒涼；硝石，即消石，味苦性寒，具有攻下作用；硫黃，即石硫黃，其性大熱，具有瀉下作用。三藥合用，共奏峻下攻邪之功。此三味藥，力猛性烈，而且有*，一般情況下不常用，只能用於情況危重而一般苦寒攻下之劑又不能確保通下時，才能使用本方。本條所述各種症狀，如所謂：“氣塞填胸”，是指嚴重的呼吸困難；“躁亂口渴”，是指嚴重的精神神經症狀；“清濁交混”，是指嚴重的生理功能紊亂及衰竭均屬危急，所以選用本方以求急救。不過，病已至此，預後好壞，尚難預料，所以原注謂；“勉力旋轉清濁一法耳”。其意蓋亦死中求活，勉盡人事之意而已。三十九、暑邪久熱，寢不安，食不甘，神識不清，陰液元氣兩傷者，三才湯主之。凡熱病久入下焦，消爍真陰，必以複陰為主。其或元氣亦傷，又必兼護其陽。三才湯兩複陰陽，而偏於複陰為多者也。溫熱、溫疫未傳，邪退八、九之際，亦有用處。暑溫未傳，亦有用複脈、三甲、黃連阿膠等湯之處。彼此互參，勿得偏執。蓋暑溫不列於諸溫之內，而另立一門者，以後夏至為病暑，濕氣大動，不兼濕不得名暑溫，仍歸溫熱門矣。既兼濕，則受病之初，自不得與諸溫同法，若病至未傳，濕邪已化，惟餘熱傷之際，其大略多與諸溫同法；其不同者，前後數條，已另立法矣。三才湯方（甘涼法）人參三錢天冬二錢幹地黃五錢水五杯，濃煎兩杯，分二次溫服。欲複陰者，加麥冬、五味子。欲複陽者，加茯苓、炙甘草。〔講解〕本條是講下焦溫病的一般治療。溫邪深入下焦，必然陰傷液涸，所以下焦溫病只要邪熱不盛，在治療上首先就是救陰。但是，由於氣生於陰，“壯火食氣”的原因，因此下焦溫病，除了陰虛以外，還多見氣虛，更多的是氣陰兩虛，因此在治療上除了養陰、救陰以外，更多的也就是氣陰兩補。上述各條中，原文恒加人參，本條中又提出了三才湯，氣陰兩補，即其例證，這就是原文原注中所謂的，“凡熱病久入下焦，消爍其陰，必以複陰為主，其或元氣亦傷，又必兼護其陽，三才湯兩複陰陽，而偏於複陰為多者也”。“暑溫”，是溫病中的一種挾有濕邪的病證，所以原文原注謂“另立一門者，以後夏至為病暑，濕氣大動，不兼濕不得名暑溫”。但是，暑溫畢竟是屬於溫病範圍，因此下焦暑溫也就仍具有下焦溫病的共性，即氣陰兩傷的共同點，因為暑溫傳至下焦時，只要其溫邪不盛，臨床表現上以氣陰兩傷為主時，自亦仍可按下焦溫病的一般處理，予以氣陰兩複之法。所以原文原注謂：“若病至未傳，濕邪已化，惟餘熱傷之際，其大略多與諸溫同法”。“暑溫未傳，亦有用複脈、三甲、黃連阿膠等湯之處，彼此互參，勿得偏執”。三才湯中人參益氣，天冬，地黃養陰，是治下焦溫病益氣養陰的常用方劑，所以下焦暑溫，臨床表現以氣陰兩傷為主者，亦常用本方。原方加減法中陰虛為主，重在複陰者，加麥冬、五味，即生脈散合用。為治暑之常用方劑。氣虛為主，重在複陽者，加茯苓、甘草，即茯苓甘草湯合用。茯苓、甘草為健脾利濕藥物，本身並無明顯複陽作用，其所以用此以複陽者，因為氣虛可以生濕，濕盛必然困脾傷陽，利濕之後，脾不為困，運化作用必然自行恢復。此亦邪去正複之意。四十、畜血，熱入血室，與溫熱同法。四十一、伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒，但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋複花湯主之；久不解者，間用控涎丹。按伏暑、濕溫，積留支飲，懸於脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證。彼因裏水久積，非峻攻不可；此因時令之邪，與裏水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻。只以香附、旋複，善通肝絡而逐脅下之飲，蘇子、杏仁，降肺氣而化飲，所謂建金以平木；廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、薏仁、開太陽而閤陽明，所謂治水者必實土，中流漲者開支河之法也。用之得當，不過三、五日自愈。其或前醫不識病因，不合治法，致使水無出路，久居脅下，恐成懸飲內痛之證，為患非輕，雖不必用十棗之峻，然不能出其範圍，故改用陳無擇之控涎丹，緩攻其飲。香附旋複花湯方（苦辛淡合芳香開絡法）生香附三錢旋複花（絹包）三錢蘇子霜三錢廣皮二錢半夏五錢茯苓塊三錢薏仁五錢水八杯，煮取三杯，分三次溫服。腹滿者，加厚樸。痛甚者，加降香末。控涎丹方（苦寒從治法）痰飲，陰病也。以苦寒治陰病，所謂求其屬以衰之是也。按腎經以髒而言，屬水，其味鹹，其氣寒；以經而言，屬少陰，主火，其味苦，其氣化燥熱。腎主水，故苦寒為水之屬，不獨鹹寒為水之屬也，蓋真陽藏之於腎，故腎與心並稱少陰，而並主火也，知此理則知用苦寒鹹寒之法矣。瀉火之有餘用苦寒，寒能制火，苦從火化，正治之中，亦有從治；瀉水之太過，亦用苦寒，寒從水氣，苦從火味，從治之中，亦有正治。所謂水火各造其偏之極，皆相似也。苦鹹寒治火之有餘、水之不足為正治，亦有治水之有餘，火之不足者，如介屬芒硝並能行水，水行則火複，乃從治也。甘遂（去心制）大戟（去皮制）白芥子上等分為細末，神麯糊為丸，梧子大，每服九丸，薑湯下，壯者加之，羸者減之，以知為度。〔講解〕此兩條是講下焦暑溫的合併症及其治療。四十條是講合併蓄血，熱入血窒。關於蓄血及熱入血窒，本篇二十-舉、二十八條、二十九條、三十條均有論述，凡屬下焦溫病均可按此辨證論治，下焦暑溫屬於下焦溫病範圍，因此亦可據此辨證論治。所以原文謂：“蓄血、熱入血室，與溫熱同法”。四十一條是講合併“蓄水”。所謂“蓄水”，是由於熱邪深入，由熱生濕而致之水飲瀦留，因水飲積停胸脅而在臨床表現為腦脅滿痛，這就是原文原注所謂：“按伏暑、濕溫，積留支飲，懸於脅下而成脅痛之證”。水飲積留於脅下而致之胸脅滿痛，《金匱》謂為“懸飲”，在治療上主張用攻水的方法，方用十棗湯。原文謂：“飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。“病懸飲者，十棗湯主之”。十棗湯由甘遂、大戟、芫花組成，是—個峻攻水邪的著名方劑。本條治療蓄水，吳氏師其意而不用其方，提出下焦暑溫合併“蓄水”時，其輕者，淺者，用香附旋複花湯；其重者，深者，用控涎丹。此方由甘遂、大戟、白芥子組成，與十棗湯相似。這就是原文原注中所謂的：“此因時令之邪，與裏水新搏，其根不固，不必用十棗之太峻，只以香附、旋複……中流漲者，開支河之法”。“久居脅下，恐成痰飲內痛之證，為患非輕，雖不必用十棗之峻，然不能出其範圍”。〔臨證意義〕自三十六條至四十一條，共六條，是論述下焦暑溫的臨床表現及治療。這些論述，其臨證意義十分重大。在這些條文中，它一方面提出了暑溫是一種獨立的疾病，“暑必挾濕”，因而在治療上首先要考慮其兼濕的問題。但另方面又明確指出了暑溫屬溫病範圍之一，與不兼濕之溫熱有其共性，因此也可以用治溫熱法來治療暑溫；另方面它又重點論述了暑溫誤治，暑邪深入下焦而致“蓄熱”、“蓄血”，“蓄水”的治療方法。特別是在治療蓄水輕淺階段時，提出：“中流漲者，開支河之法”，選香附、旋複花湯作治療，這一點，臨證意義更是十分重大。中醫書中所謂的“懸飲”，多數屬於現代所謂的滲出性胸膜炎或其他疾病合併胸水者，對於這類疾病，過去多用十棗湯一類峻攻劑，十棗湯對於懸飲雖有一定治療效果，但副作用很大，四十一條所提出的香附旋複花湯治療懸飲也有一定治療效果，但無副作用，十分安全。本方不但可治療懸飲輕症，對懸飲重症，也有一定的治療作用。這個方劑在臨床上可進一步深入研究和進一步推廣應用。上一篇:風溫溫熱溫疫溫*冬溫⑵下一篇:寒濕（便血、咳嗽、疝瘕附）?　　?

編者與編者的話總論第一章中醫學對傳染病的一般認識第一節中醫學對傳染病的病因認識第二節中醫學對傳染病的病機認識第三節中醫學對傳染病診斷治療的認識第四節中醫學對傳染病預防的認識第二章評傷寒與溫病學派之爭第三章《溫病條辨》的基本內容第一節作者吳瑭生平及學術思想簡介第二節三焦、衛氣營血辨證論治體系第四章學習《溫病條辨講解》的方法各論卷首問心堂溫病條辨自序凡例問心堂溫病條辨原病篇（1）小結卷一上焦篇(1)風溫溫熱溫疫溫*冬溫(2)暑溫（1）伏暑（1）濕溫（1）寒濕（2）溫瘧秋燥⑴補秋燥勝氣論小結卷二中焦篇⑴風溫溫熱溫疫溫*冬溫（2）暑溫伏暑寒濕濕溫(瘧、痢、疸、痹附）秋燥小結卷三下焦篇⑴風溫溫熱溫疫溫*冬溫⑵暑溫伏暑寒濕（便血、咳嗽、疝瘕附）濕溫（瘧、痢、痘、痹附）秋燥小結本文檔由光明中醫構建

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