·一五九·
一五九、伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
伤寒一日，太阳受之。正常情况下，伤于寒之后卫气自然会外倾以散寒。这时候不知道服了什么汤药，之后就“下利不止，心下痞硬”，这应该是下利后中气受挫，中焦气机升降失常。医生给与泻心汤后，可能是病还未止，就再用其它的药攻下，病人还是下利不止。这显然是治不得法，更伤胃肠。医生看攻下法无效，就改用温补中焦的理中汤，但病人服药后下利得更加严重，这种情况就要用赤石脂禹余粮汤来主治。“理中者，理中焦，此利在下焦”是解释这种下利不止是由于下焦滑脱不能固摄而致，而理中汤主要是温补中焦，没有治到病位。下焦固不住时还往中焦补益，那么下焦就更加固不住了，所以会“利益甚”。“复不止者，当利其小便”是补充说明，如果用赤石脂禹余粮汤收涩下焦还不能止泻的话，可以考虑用分利小便的方法减轻肠中的负担，以利其恢复。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤（碎）太一禹余粮一斤（碎）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
赤石脂为硅酸盐类矿物多水高岭石，主含含水硅酸铝。《本经》谓其主“泄利，肠癖……久服，补髓益气”，具有收敛固摄、涩肠止泻的功效，且有一定的补益作用。禹余粮，为氢氧化物类矿物褐铁矿，主含碱式氧化铁[FeO(OH)]，具有涩肠止泻、收敛止血的功效。本条讲述的下利不止，应该是发生了一定程度的肠粘膜脱落，所以要用涩肠止泻的药物来治疗。全方除了在气化层面上的收敛、补益作用外，还有物理性的收敛功效，即本方用量甚大。煎煮后药汁中会有一定量的悬浮颗粒，这些极细的颗粒内服后会在消化道内膜上形成保护层，从而保护肠粘膜不再脱落。
·一六零·
一六零、伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
伤寒吐下后先伤中气，再发汗，更虚中气且气机外张，胃气不降，故虚烦、恶心之证。“脉甚微”，说明患者已经是中气大虚了。“八九日心下痞硬，胁下痛。”这是经过了七日来复的自愈调整后，阳气有所恢复，才有能力表现出误治导致的中焦与上焦气机紊乱。“气上冲咽喉，眩冒”是中上二焦的气机不能和降。“经脉动惕”是指经脉循行的筋肉层面有小幅度的跳动，这是营卫滞涩、筋肉失养的表现。这种情况如果不能有效缓解，时间久了病人就会演变为痿证--一种进行性肌肉消瘦、萎软无力的疾病。
本条补充说明了一种正气大虚的病人在误治后并不会当时就出现心下痞，出现后还有可能衍生痿证的情况。提示我们对于自愈能力很差的病人，误治的结果可能会延迟出现，且会影响得很深远。
·一六一·
一六一、伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
太阳下篇讨论的病情主要是关乎“保胃气”和“存津液”，但还是和伤寒有关，因为这此病情往往都是从伤寒误治、演变而来。本条也是如此。伤寒已解，但解前的治疗过程明显有误，有损伤中气的情况发生。所以在伤寒外证解后，还剩下“心下痞硬，噫气不除”的主证，这要用旋覆代赭汤主治。
“心下痞硬”是指病人自己感觉心下堵闷，且胃脘部按之硬。这是胃壁蠕动失常的表现。“噫气不除”有两种解释。一种是心下痞是主证，伴有嗳气，但嗳气后心下痞硬还是不消除；另一种是嗳气也是主证，不除就是嗳气一直也不能自行停止。这两种解释都符合临床，都可以用旋覆代赭汤主治。但是把心下痞硬与嗳气都理解为主证可能更符合本意。因为在临床中确实有以持续的嗳气为主诉、主证来就诊的病人。我在跟师侍诊及自己坐诊的过程中遇到过多例以长期嗳气为主诉来求治的病人，有很多都不是用此方治好的，但有的病人用此方有明显的疗效，可以确定有一类以嗳气不止为主证且伴有心下痞的病人，宜用此方主治。
这里需要强调一下，噫气，就是中诊中讲的“嗳气”、能嗝出气来的“打饱嗝”那种，而不是膈肌痉挛的“呃逆”。但在临床中，病人经常会把这两种症状都叫做“嗝气”，遇到病人这样讲时，一定要问清楚其具体的症状是嗳气还是呃逆。我遇到很多初学者对这个问题不清楚，听到病人说“嗝气”，也没有问清楚就直接按自己的理解做诊断了。有一次我在一个五级师承的班讲经方运用思路，课上请大家提供自己的病例大家讨论。那个班的学员都是各地的一线临床医生，结果有一位学员说遇到一个打嗝不止的病人，治疗无效，问我要怎么考虑。我追问了一下，确定病人的表现是呃逆不止。就问他怎么治的，他说用旋覆代赭汤。这就是主证认错了。我问大家他用这个方有没有什么问题？大多数人都没有反应。看来很多中医对经方并不熟，而有些了解一点经方的人，可能有的地方连主证都理解错了。所以我们在初学的时候，对原文所描述的病情要尽量能落实到实践中，要在临床中能认出典型的方证表现。切不可养成脱离实际病情，只对着原文文字就做出一大套分析推理，最后辨为“某某证”，就认为自己已经学会、懂得了这条原文。
旋复代赭汤方
旋复花三两人参二两生姜五两代赭一两大枣十二枚（掰）甘草三两半夏半升（洗）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
本方以旋复花命名，且列于方首。这就是在提示该药为本方的主药。《本经》记载：“旋复花，味咸，温。主结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气。”《别录》谓其能：“消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水……”可知本药具有降利气机，同时能消除腠理间痰水之邪。本药为干燥的花，质地很轻，而用至三两，实物的数量很多。代赭石质地重，而只用一两，与旋复花相比，实物的数量很少。这是在学习、运用本方是要特别注意的用量比例。否则按中药学的常识，质地重的药物宜多用，质轻者用量宜小，这种一般规律在本方证中不完全适用。人参、半夏补脾和胃，姜枣草和胃气生营卫。以方测证，可知本方证的病机是痰阻经络，气机不降。诸药和脾胃，清生痰之源；降气化痰，平上逆之气。故选用对证，效如桴鼓。我曾治疗一例成年男性，以嗳气不止二个多月为主诉来诊，其诱因为发病前与同学聚会，吃东西且饮酒都过于平时。次日就开始嗳气，每天持续发作，睡觉时自然停止。几日不愈，影响生活即开始求治，医院治疗无效，后来找中医，效果也不明显。来我处初诊时无其它不适，舌脉上我也未诊出明显的异常，就给与旋复代赭汤原方。复诊时说服药后即明显减轻，一剂后发作明显减少、程度也明显减轻。但服完三剂仍然有一点没有消失，停药后又逐渐加重。复诊时稍作加减，仍时服药即轻，但不能痊愈。再诊时我就加入一些化痰、消导、通络的药，后来未再复诊，不知结果如何。但整体上看，用此方有显效，而不能痊愈，我的理解是现代人吃的肥甘厚味远超过仲景时代的古人，只用旋复花和半夏化痰的作用可能不够。因为体内已经生成的有形实邪成为当前病情的主要矛盾时，如大陷胸汤、抵挡汤一样，要先祛其邪。所以对于现代人有痰浊过盛、脉络瘀滞体质背景者，其有典型的此类杂病而可以选用相应经方时，如果效果不够理想，应该考虑先祛其邪或在原方的基础上加入化痰祛浊的药物。
后世医家受此方启发，有对于气机上冲严重、难以平息的病情，重用代赭石潜镇的治法，如清末医家张锡纯对此多有论述，并且很多的验案记载。这是对于经方的发展，有可取之处。但我们学习原方时不宜简单地认为用代赭石就是为了重镇、如果镇不下来就加大用量。我们看原方赭石用量最小，其用意在于引导气机，给身体发出一个明晰的指令，而不是用其重坠之性强制气机。旋复花与半夏量大，重在化痰与降气并行。如果对于现代人体内痰浊壅盛或平素气机上逆已久的患者，强用重镇也降不下去时，反而会引发病人的气机反弹，嗳气更甚。病情迁延日久，虚实夹杂，就更不能简单地强用重镇了。
我在跟随邹德琛先生侍诊时，曾见到一例常年嗳气不止的病人，旋复代赭、丁香柿蒂等能想到方药基本上都用过了，都没有效果。初诊时邹老开与小量的补中益气汤稍加*连，诊后我们跟诊的学生都问为何不用降气的方法治疗，邹老说“有作用力就有反作用力”，此病人用压制的药方已经很多了，不但无效，且病情迁延，气逆更甚。治益随其势稍加引导、恢复其正气，而不可一味对攻、叠用重镇。复诊时病人已明显好转，在原治法上稍作增减，几次后就治愈了。跟随邹老侍诊了一段时间之后，我才隐隐地领会到原来传统的中医是在治疗人的正气，而不是在治病。经方之治，无论是攻邪还是扶正，其目标都在于从整体上调节人体使之恢复“元真通畅”。
往期回顾
赵永山伤寒讲义?甘草泻心汤
赵永山伤寒讲义?痞证辨治02
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