白癜风精细化 http://pf.39.net/xwdt/171020/5777821.html厚朴（灸，半斤），生姜（切，半斤）半夏（洗，半升）甘草（二两）人参（一两）上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
伤寒论条文：.下利清谷，不可攻表；汗出必胀满。（宋）.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(宋66)
这两个条文应该是紧挨着的。“下利清谷”表明患者下焦虚寒水饮很盛，水谷不化，这时候有些表证也不能攻表，要先温里。如果攻表汗出，会造成腹胀满。因为下利而津液损伤，再发汗，更伤津液和阳气，下焦寒饮更盛，上逆中焦而胀满。津液损伤会口干或微热。发汗后伤于中焦，造成气机不畅，有形之气上逆，阻滞于中焦造成腹胀满。厚朴生姜半夏甘草人参汤是半夏泻心汤去了*芩、*连和大枣，人参减为1两，加了8两厚朴，改干姜为生姜，用8两，炙甘草用2两。
去*芩和*连——没有明显的阳明里热
去大枣——大枣滋腻，太阴水饮盛者会加重腹胀
人参减为1两——津液损伤会口干或微热，人参毕竟偏凉，用1两即可
炙甘草用2两——炙甘草养津液胃气，保水，太阴水饮很盛，减量
主症即腹胀满，根据药症，以厚朴为君药。
改干姜为生姜，用8两——止利，下利清谷，加大用量
药症君药厚朴，辛苦涩，温。《神农本草经》：主治中风、伤寒、头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
——厚朴温通、理气，化水饮、除滞，对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者。从条文“下利清谷，不可攻表”来看，厚朴生姜半夏甘草人参汤有外感风寒表证存在，厚朴也能治疗中风伤寒头痛。
臣药半夏，大温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
——半夏能消心腹胸膈的痞结、痰饮、胀满。
生姜大温辛。
《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——生姜，性大温，辛发散，能除风邪、寒邪、水饮，既能对治表证，还能降逆止恶心呕吐，温中化饮，对治肠澼下利、下利清谷。
佐药甘草平甘滋《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解*。久服轻身延年。
——甘草，性平缓和，甘滋助阴，解百药*，调和诸药。
使药人参凉甘滋《神农本草经》：补五藏，安精神，定*魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
——人参，性凉除烦，甘滋养津液。厚朴生姜半夏甘草人参汤中厚朴去胀满；半夏降逆，去水饮；生姜止呕止利，温中，解表；炙甘草养胃气津液；人参养津液。
厚朴生姜半夏甘草人参汤证六纲：太阳太阴阳明合病，属太阴，五证：滞证主要症状：腹部胀满腹痛，心下痞，下利清谷，或者兼有恶心呕吐，口淡不渴，口唇淡白，纳差，口内清涎沫多，乏力，少气懒言等。主要体征：舌质淡，舌苔薄白或滑，脉沉。
金匮要略里还有一个以腹胀满为主症的方证厚朴七物汤。师父在讲解条文时提到两方证需要鉴别。
病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。厚朴七物汤厚朴（半斤）甘草大*（各三两）大枣（十枚）枳实（五枚）桂枝（二两）生姜（五两）上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。
这条的证，临床也是多见的。有不少人，感冒了，吃了点药，没好利索，似好非好的那个时候，就出现了腹胀，有的还很重。大便有硬块，但是排便不是太费劲。并且，还是有表证的那个发热现象。这是外感表邪未尽，又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满。这是太阳外感中风，合并阳明里热了。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。
我们来分析一下这个方子。刘志杰方证解析法三才解析法：阳性药：厚朴8桂枝2生姜5平性药：甘草3大枣10枚阴性药：大*3枳壳5枚（7两）
四象解析法：君：厚朴8（温）臣：桂枝2（温）生姜5（大温）佐：甘草3（平）大枣10枚（平）使：大*3（大寒）枳壳5枚（凉）
药症：君药厚朴温辛苦涩《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
——厚朴温通、理气，化水饮、除滞，对治太阴里虚寒而水气互结，以腹胀气结为主者。
臣药桂枝温辛甘滋刘志杰：治伤寒中风。《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
——桂枝，性温除滞，味辛发散，甘滋养津，能够兼治外感风寒。
生姜大温辛《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
——生姜，性大温，辛发散，能除风邪、寒邪、水饮，既能对治伤寒头痛、鼻塞，还能止恶心呕吐。
佐药甘草平甘滋《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解*。久服轻身延年。
——甘草，性平缓和，甘滋助阴，解百药*，调和诸药。
大枣平甘滋《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
——大枣，性平和，甘滋养津，能补在里的津血不足。携同甘草，顾护胃津。
使药：大*大寒咸苦《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
——大*，性大寒，除烦躁，能够平胃下气，除肠间结热，治心腹胀满、疼痛。
枳壳凉酸微辛苦《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
——枳壳，性凉除烦，味酸敛化，微有辛味和苦味，能够发散和涌泻。协助大*，消除胀满，治心下急，还能安胃气。
这个方子，类似于小承气汤的配伍，针对阳明气胀微实的。加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，方子总体偏于温药多而凉药少。它能够解表降逆，通里泻浊导滞气。六纲为太阳阳明太阴合病，属厥阴病。厚朴生姜半夏甘草人参汤和厚朴七物汤，都能治疗腹胀满。厚朴生姜半夏甘草人参汤证为太阳阳明太阴合病，太阴水饮明显，外感风寒表证并存，阳明里热不是太盛，为属太阴病。厚朴七物汤证为太阳阳明太阴合病，太阳外感中风和阳明里热都很明显，为属厥阴病。
泻心汤11个方剂的讲解就到这里。下面我们进行一个总结。
一、伤寒论中以泻心汤命名的方剂有五个：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大**连泻心汤和附子泻心汤。其他还包括旋复代赭汤、干姜*芩*连汤、*芩汤、*芩加半夏生姜汤、*连汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤均归入泻心汤类方，共11个方剂。
从药物组成来看，泻心汤类方所用药物变化不大，阳性药在半夏、干姜、生姜的基础上，用了旋复花、桂枝、厚朴，平性药均为炙甘草和大枣，阴性药在*芩、*连和人参的基础上，用了大*和芍药及代赭石，后两者均有小大*之称。
一、
二、我们这次开设的类方讲伤寒课程，主要通过运用恩师创制的“刘志杰方证解析法”，结合相关条文对每一个方证进行详细解析，目的是明确每个方证的病机和主治，达到方剂的准确、灵活使用。我们已经对泻心汤的11个方剂进行了逐一解析，这里归纳一下。
半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、*连汤五个方证病机均为阳明太阴合病，属厥阴病，五证为阴痞证。在此基础上，痞证的典型症状群“痞、呕、利”，三泻心汤均可对治。其中半夏泻心汤对治心下痞症状明显者；生姜泻心汤对治呕哕症状明显者；甘草泻心汤则对治下利、津液损伤症状明显者。旋复代赭汤对治心下痞、胃气上逆明显，表现为嗳气连连者。*连汤对治心下痞、上焦阳明热明显，而表证未彻者。
干姜*芩*连人参汤证为太阴阳明合病，*芩加半夏生姜汤证为少阳阳明并病，附子泻心汤证为阳明少阴合病，三方证均为属少阳，热多寒少，五证为阳痞证。干姜*芩*连人参汤对治上吐下泻急症，呕、利明显，也会有心下痞。*芩加半夏生姜汤对治呕、下利明显，可有心下痞。附子泻心汤对治心下痞，兼有恶寒汗出者。
*芩汤、大**连泻心汤方证为阳明病，单纯热邪导致的心下痞，为类痞证。五证为燥证。*芩汤证以下利为主要症状。大**连泻心汤证主症为心下痞，按之不硬。厚朴生姜半夏甘草人参汤证为太阳太阴阳明合病，属太阴病，以腹胀满为主症者。
三、泻心汤类方的配伍示现了运用经方的规矩和技巧。大家要认真学习一下
恩师博客中“经方的运用技巧”一文。以下内容部分引自恩师的这篇文章。
（1）“守规矩”是学习和运用经方的第一步。
经方的运用，最基础的是会辨方证，进一步是辨药症。这是第一步，叫做守规矩。规矩如何守？在辨方证方面，就是原方原量，有是证而用是方，不能随意改变原方的配伍组成以及每味药的用量。
通过学习泻心汤类方，大家很容易理解这个要求吧。泻心汤类方表明剂量的变化可以改变整个方剂的配伍关系及主治。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤的组成基本相同，生姜泻心汤增加姜的用量，甘草泻心汤增加了炙甘草的用量，并以此为方剂命名。最明显的例子就是甘草泻心汤仅仅炙甘草增加1两，方子的君臣佐使就发生了改变，自然方证的病机、主治都改变了，更何况随意加减药味呢。
没有把病机和药性配伍以及药症吃透，就去妄行加减，就会改变方义，也就改变了其主治，造成方证不应，疗效尽失的后果，甚至会导致病情发生复杂的变化。
原方敲定了，要是有多余的某个症状夹杂，就要细辨药症。在药症方面，更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中的哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对的符合，主治绝对的恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方的过程。
这个规矩，是经方人必须要走的第一步，也是为经方的活用，打下一个坚实的基础，培养自己临床重依据，求严谨的经方人所具有的个性和观念。
我们接受学院式教育的人临床处方时大多不守规矩，随意加减，7味药的半夏泻心汤加加减减十五六味，冠以“半夏泻心汤加减方”，“经方头，时方尾”的现象比比皆是。原因主要在于学院式教育从来就没有明确过规矩。刚刚跟恩师学习汉传中医时，我还是经常会有随意加减的冲动。
（2）第二步通权达变，成方圆。
守规矩并不意味着不加减，不合方。规矩守好了，如何才能够跳出规矩，通权达变的成方圆呢？所谓方圆之法，就是对方剂的广用和加减变化上。一个定方，主治某一个特定的病证。如何才能广用，去治疗其它的一些不同的病呢？这就要深知该方的方证病机，以及组成该方剂的每一味药物所能主治的症状都是什么。每一味药，都能主治几个甚至十几个症状，只要是在相同的病机下，出现了方中任何一味药物所能主治的症状，乃至症候群，就都可以采用这个方子进行治疗。这叫做经方广用。加减变化主要有以下几种：
1）加药法：如*芩汤与*芩加半夏生姜汤、大**连泻心汤与附子泻心汤2）减药法：如干姜*芩*连人参汤是半夏泻心汤的精简方3）换药法：如旋复代赭汤，就是半夏泻心汤*芩、*连换成旋复花、代赭石。4）增减用量法：如生姜泻心汤和甘草泻心汤在半夏泻心汤基础上分别增加生姜、甘草用量。
这样的方法，就是高层次的方圆活用法。前提是，必须熟知各种不同的方证病机，熟知药症以及药性，及其四气五味的配伍合化法则。否则的话，还是老老实实的去守规矩。
目前医学界有一大热词“精准医学”。
“精准医学”主要有两方面的涵义：一是“精准”地诊断，“精准”地了解药物作用，“精准”地运用药物，以达到“精准”的治疗效果；二是“精准”的目标，不是对所有人制定统一的目标，而是以真实地掌握个体化的状态为“精准”的诊断目标，以制定最恰当的个体化的治疗方案，纠正因时、因地、因人而异的病理状态为“精准”的调控目标。
“精准医学”的核心是根据每个病人的个人特征，量体裁衣式地制定个性化治疗方案，这与传统中医学的辨证论治理念是一脉相承的。因此，中医界也纷纷发文论述中医学具有精准医学的特征。事实上，唯有汉传中医学才能称得上真正的“精准医学”，实现了精准辨证和精准治疗。
四、治痞非泻心汤专利。
除了我们已经讲过的泻心汤类方，伤寒论中有关痞这一症状的条文还有很多，初步归纳如下：
.伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
.太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
.病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
.伤寒发热、汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
.太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
.太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
.伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
.本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
从出现痞这一症状的角度，小柴胡汤、大柴胡汤可以治痞，五苓散可以治痞，桂枝人参汤也可以治痞。这些方证有些老师已经讲过了，有些后面老师还会详细讲解。把这些条文列举出来，提醒大家不要见到患者有心下痞这个症状就直接用半夏泻心汤，需要仔细辨证。
到这里泻心汤类方就全部讲完了，春节后我还有一次课，讲白虎汤类方。具体时间安排请大家留意群公告。
『主讲老师简介』
刘卫红，中医执业医师，师从汉传中医创始人中医名家刘志杰先生，为刘志杰老师嫡传弟子。北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现为首都医科医院心内科主任医师，研究员，硕士研究生导师。本科及硕士均就读于辽宁中医药大学，山东中医药大学中医内科专业博士，中国中医科学院博士后。
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